Н. Цекова Трайкович

Клиника по онкодерматология, УСБАЛО „ Проф. Иван Черноземски“, София. МЦ „ Вежен Медикал“, София.

Резюме

Рефлекторната конфокална микроскопия (RCM) е нова технология, която осигурява неинвазивно in vivo изследване на кожата, с изобразяване на детайли с почти хистологична резолюция. Комбинирането на RСМ с дерматоскопия, значително увеличава прецизното диагностициране на кожните тумори и същевременно намалява ненужните бииопсии и ексцизии на доброкачествени лезии. Приложението й, увеличава значително чувствителността и специфичността на диагностичният процес, особено на тънки меланоцитни лезии, в сравнение с дерматоскопията, и подсигурява значително по- точна корелация с хистопатологичните картина. Все повече използването на RCM намира приложение и в мониторинга на резултатите от лечението кожни неоплазии.

Ключови думи:

Рефлекторна конфокална микроскопия, in vivo изследване на кожата

RCM е съвременен неивазивен метод за диагностика на кожни тумори. Апарата с който се извършва изследването представлява диоден лазер (с дължина на вълната 820 nm), чиято оптична система изобразява хоризонтални оптични срези ( оптична биопсия) на слоевете на кожата в реално време, с дебелина < 5  μm и с латерална резолюция от 0.5- 1 μm (1) Това позволява визуализация на  повърхностните слоеве на кожата и тъкани на клетъчно ниво, близко до това на стандартната хистопатологична картина, със стандартна дебелина на срез от 5 μm.(2) Ex vivo RCM  позволява изследване и визуализация във всяка планова ориентация и под всеки ъгъл на изследваното поле.

RCM е изобретена през 1957 г. от Марвин Мински в Харвардския университет. Въпреки това, RCM устройство за диагностика на кожните тумори е разработено едва през 90-те години на миналия век. (2) Стандартизирането на терминологията за описание на изображенията продължава да се допълва и RCM става все по- убедителна и прецизна методика, не само в диагностиката на кожните тумори, но и на широка палитра от дерматологични заболявания. Това е метод който в бъдеще ще измести конвенционалната хистология  и по този начин значително ще бъдат намалени ненужните биопсии (на доброкачествените лезии), ще бъде редуциран броя на ненужните ексцизии (особено на пигметни меланоцитни лезии), ще позволи на дерматолога по- убедителна и сигурна диагностика на „розови“ лезии и в някои случаи ще остане основен метод за мониториране на лечебния процес при локална терапия на кожни неоплазии.

Основният принцип на RCM е използването на точков източник на светлина, който е плътно фокусиран върху определена точка на кожната бариера. Светлината се отразява обратно от определени тъканни структури поради вариациите на индексите на рефрактерност на различните клетъчни структури в кожата. Меланинът, хидратираният колаген и кератинът са силно отразяващи компоненти на кожата, които изглеждат по-ярки на RCM изображения от околните структури.(3,4) Само светлината, отразена обратно от фокусираната точка, може да влезе в RCM детектора през пространствен филтър и да бъде обработена от специалния софтуер.(5) Схематично принципа на работа е представен на фигура.1

Фигура 1. Модифицирана по Marvin Minsky. Microscopy Apparatus. US Patent 3,013,467, 19 December 1961.

Максималната дебелина на изследваното поле е около 150-200 μm дълбочина и зависи от анатомичната локализация, фототипа и възрастта на пациента.(2) Изследването започва от роговия слой на кожата и слой по слой се достига до папиларната/ ретикuлярната дерма. Поради това си ограничение, лезиите с палмо- плантарна локализация се визуализират само до ниво епидермис и в по- редки случаи до най- повърхностната част на папиларна дерма.

За поставяне на диагнозата, първоначално е нужно до детайли да се анализират и разпознават характеристиките и изображенията на нормалната кожа. Те могат да варират като интензитет  на образи в зависимост от възрастта и фототип кожа. Фигура 2.

Фигура 2. Корелация на RCM и хистопатология на непатологично променена кожа. а.RCM изображение на стратум корнеум, светли и блестящи структури. b.стратум гранулозум- с големи кератиноцити оформящи структура на пчелна пита. с. стратум спинозум – характерно разпределение на структура пчелна пита. d. дермоепидермлана граница, пигментните (светли) кератиноцити са групирани на острови. e. Базален слой- светли кератиноцити заобиколени от дермални папили. f. хистопатологична корелация. (снимки: Reflectance confocal microscopy of cutaneous tumors, Second edition)

Осигурявайки изображения с клетъчна разделителна способност в реално време, RCM е ценен диагностичен инструмент за диагностика на меланоцитни и немеалноцитни кожни тумори.(6)

Диганостиката на непигментните лезии е често предизвикателство в ежедневната дерматоонкологична практика, тъй като тяхната оценка с дермaтоскопия се фокусира основно върху съдов модел. RCM е ценен метод за диагностика на непигментни лезии и изобразяване на тъканни компоненти като кератин, меланин, хемоглобин и субклетъчни органели, които имат различен интензитет на пречупване. Поради този факт изображеията на непигментните тумори с RCM може да бъде с еднаква точност като и самата хипатологична оценка, тъй като показва специфични характеристики.(7)

RCM e полезен метод и за поставяне на сигурна диагноза на пигметни лезии, особено разграничаването на диференциалните диагнози когато се касае за отдиференциране на пигментен базоцелуларен карцином и меланом, както и меланом, невус или себорейна верука.

На фигура 3 нагледно е представена хистопатологичната и RCM корелация на пигментен базоцелуларен карцином (ПБЦК).

Фигура 3. ПБЦК нодуларен вриант с  палисадно подреждане на ядрата и перитуморна стромална реакция. Еднакви структури се изобразяват и при RCM.

Най- добре са описани и проучени критериите за диагностика с RCM на пигментни лезии и ролята на приложението на RCM е безспорно доказана. В реалната практика методиката се използва когато лезията или е с много малки/ много големи  размери ( невус/ меланом/ карцином) и когато с дерматоскопията не може да се постави сигурна диагноза. Най- убедителното предназначение на метода е за отдиференциране на пигментни лезии тънките меланоми- пр. лентиго/лентиго малигна/ лентиго малигна меланома с големи размери локализирани по лицето, където едно евентуално ненужно оперативно лечение би могло да доведе до деформиращи естетични резултати или пък при лезии с генитална локализация.

Мета – анализите съобщават висока оценка за специфичността на RCM в сравнение с дермоскопия. През 2020 г. Pezzini et al  установяват, че независимо от дизайна на проучването, RCM има висока диагностична мощ за откриване на меланом (обща чувствителност от 92%) и намалява ненужните ексцизии (обща специфичност от 70%), които предполагат, че 7,5 доброкачествени пигментни лезии се отстраняват за всеки един хистологично потвърден меланом.(8,9)

Меланинът има най-висок индекс на рефрактерност и следователно е предствен като ярък и блестящ на RCM изображенията, което улеснява визуализирането на меланоцитни лезии, включително и на меланом. (6)

На фигура 3. са представени характерните RCM изображения на базоцелуларен- (БЦК), спиноцелуларен (СЦК)- карцином и малигнен меланом (ММ). (10)

Фигура 3. А. БЦК- наличие на туморни острови. В. СЦК-спинозен слой- атипична мрежа тип пчелна пита с проминиращи кръвоносни съдове- жълта стрелкичка. С. ММ- атипични меланоцити (червени стрелкички) в епидермиса и около фоликуларните структури- фоликулотропизъм (жълта звездичка).

RCM навлиза все по- смело в дерматологичната практика широм света и като една нова и  изключително съвременна методика в диагностиката цели изместването на ненужните биопсии. Основния проблем за имплементирането на тази съвременна и прецизна диагностика в ежедневната дерматологична практика в България е свързан с липса на обучени специалисти готови да работят с модерна технология и липсата на интерес за внедряване на подобни технологии в големите специализирани лечебни заведения.

Библиография:

1.Rajadhyaksha M, Gonzalez S, Zavislan JM, Anderson RR, Webb RH. In vivo confocal scanning laser micros-copy of human skin II: Advanced in instrumentation and comparison with histology. J Invest Dermatol.1999;113:293–303.

2. Murphy G. Histology of the skin. In: Elder DE, Elenitzas R,Johnson BL Jr, Murphy GF, Xu G, eds. Lever’s Histopathology

of the Skin. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williamsand Wilkins; 2005:9–58

3. Hashemi P, Pulitzer MP, Scope A, Kovalyshyn I, HalpernAC, Marghoob AA. Langerhans cells and melanocytes share

similar morphologic features under in vivo reflectance con-focal microscopy: A challenge for melanoma diagnosis. J Am

Acad Dermatol. 2012;66(3):452–462

4. Rajadhyaksha M, Grossman M, Esterowitz D, Webb RH,Anderson RR. In vivo confocal laser scanning microscopy

of human skin: Melanine provides strong contrast. J InvestDermatol. 1995;104:946–952

5. Marvin Minsky. Microscopy Apparatus. US Patent 3,013,467, 19 December 1961.

6. Shahriari, N.; Rabinovitz, H.; Oliviero, M.; Grant-Kels, J.M. Reflectance confocal microscopy: Melanocytic and nonmelanocytic. Clin. Dermatol. 2021, 39, 643–656

7. Guitera P, Menzies SW, Longo C, Cesinaro AM, Scolyer RA, Pellacani G. In vivo confocal microscopy for diagnosis of melanoma and basal cell carcinoma using a two-step method: Analysis of 710 consecutive clinically equivocal cases. J Invest Dermatol. 2012;132(10):2386–2394

8. Pezzini  C, Kaleci  S, Chester  J, Farnetani  F, Longo  C, Pellacani  G.  Reflectance confocal microscopy diagnostic accuracy for malignant melanoma in different clinical settings: systematic review and meta-analysis.   J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(10):2268-2279. doi:10.1111/jdv.16248

9.Nelson  KC, Swetter  SM, Saboda  K, Chen  SC, Curiel-Lewandrowski  C.  Evaluation of the number-needed-to-biopsy metric for the diagnosis of cutaneous melanoma: a systematic review and meta-analysis.   JAMA Dermatol. 2019;155(10):1167-1174. doi:10.1001/jamadermatol.2019.1514

10. Atak, M.F.; Farabi, B.; Navarrete-Dechent, C.; Rubinstein, G.; Rajadhyaksha, M.; Jain, M. Confocal Microscopy for Diagnosis and Management of Cutaneous Malignancies: Clinical Impacts and Innovation. Diagnostics 2023, 13, 854. https://doi.org/10.3390/diagnostics13050854